Пересадка печени при циррозе

Противопоказания

Есть несколько категорий пациентов, которым не проводят пересадку. К ним относятся:

• пациенты с наличием инфекционных заболеваний (туберкулез, остеомиелит), то есть неизлечимые инфекции, и те которые находятся на стадии активного развития;
• тяжелые заболевания других внутренних органов или другие неизлечимые аномалии развития;
• онкологические заболевания (злокачественные опухоли) на стадиях метастазирования. если очаги от основной опухоли (вторичные опухоли) проявились на других органах, то в медицинской практике этот процесс считается неизлечимым и операция на печень не повлияет;
• пациенты, которые по тем или иным причинам, не могут принимать лекарственные препараты регулярно в течение всей жизни;
• люди, злоупотребляющие алкоголем, курением, наркотиками;
• в некоторых случаях пациенты с тромбозом печеночных вен;
• иногда пересадку не выполняют из-за предыдущих хирургических операций в первую очередь на печени и др. органах брюшной полости.

Анализы и исследования

Пересадка печени — это очень серьезная операция, от которой зависит жизнь пациента. Врачи центра трансплантологии перед такой операцией проводят определенные исследования, чтобы убедиться в возможности организма принять печень донора. Анализы, которые нужно сдать при подготовке к трансплантации:

• общий анализ крови (и на тромбоциты в т.ч.);
• биохимический анализ крови и мочи;
• общий анализ мочи;
• печеночные пробы (анализ на билирубин);
• анализ на уровень аммиака, щелочную фосфатазу, белок и белковые фракции, трансаминазы, триглиперидов в крови;
• липидограмма;
• анализ на куагулограмму;
• анализ на определение альфа-фотопротеина;
• анализ на определение группы крови;
• анализы щитовидной железы – t3 ria, t4 ria, tsn;
• различные серологические исследования (спид, гепатит, цитомегаловирус, герпес, вирусы Эпштейна-Бара);
• проба Манту;
• бакпосевы кала и мочи;
• онкомаркеры, для определения рака (злокачественной опухоли) на ранней стадии. Это важно, так как опухоль является причиной для отказа в проведении операции на печени.

А также выполняются инструментальная диагностика. Например, УЗИ органа, брюшной полости и желчных путей. А также проводят доплеровское УЗИ печеночных сосудов. КТ печени и брюшной полости выполняется в обязательном порядке, а если есть какие-либо дополнительные симптомы, то могут назначать КТ других органов

Иногда, по индивидуальным показаниям, пациенту могут назначать артериографию печени, аортографию, холонгиографию, биопсию печени. А также рентген грудной клетки, и костной ткани. Проводят электокардиограмму и эхокардиограмму.

При операции на печени могут понадобиться эндоскопические исследования: эзофагогастродуоденоскопия (визуализированный осмотр пищевода, желудка, 12-перстной кишки) и колоноскопия (введение специального зонда в кишечник для оценки его слизистой).

Виды донорства

Пересадка печени может осуществляться от живого донора или от умершего донора. Живой донор может быть кровным родственником, но также это может быть человек просто с той же группой крови. Одного желания донора пожертвовать сегмент печени мало, человек проходит сложное обследование, после которого врачи могут разрешить пересадку. А именно определяется группа крови, совместимость тканей  с реципиентом, и т.д.

Также к вниманию берутся рост и вес донора. Тщательное медицинское обследование это еще не все, так как проводится и психологическое обследование донора, после которого можно проводить операцию.

Этот способ донорства имеет свои преимущества. А именно, медицинская практика показала, что орган, пересаженный от живого донора, лучше приживается. Особенно большой процент успешной приживаемости происходит у детей, это около 92%. На подготовку печени, в этом случае уходит намного меньше времени и к тому же уменьшается период особой подготовки – холодовая ишемия. А также немаловажно то что можно быстрее найти донора, в отличие от того чтобы ждать подходящего случая.

Но также и есть недостатки этого донорства. Например, ощутимым недостатком является то, что у донора пересадка может вызвать нарушение функционирования органа, различные осложнения.

Это достаточно тонкая работа хирурга, который должен удалить небольшую часть органа. А именно чтобы реципиенту подошел орган и при этом не нанести вред донору. Существенным недостатком донорства от живого человека является высокая вероятность рецидива заболевания после операции на печень, из-за которого была показана трансплантация.

Трансплантация печени от умершего – это взятие донорского органа у человека, мозг которого умер, то есть произошли необратимые процессы в организме, но сердце и другие органы продолжают функционировать. Эти органы, то есть в данном случае печень (если она подходит, конечно), могут быть пересажены реципиенту.

Требования к донору

Установлены определенные требования, которым должен соответствовать донор печени. А именно, это возраст – человек должен быть старше 18 лет. Обязательно должно быть совпадение группы крови. Донор должен быть полностью здоровым.

Печень не должна быть повреждена вследствие каких-либо факторов. Например, заболевания, протекавшие ранее,  последствия злоупотребления алкоголем и т.д.

Операция

Подготовка к операции начинается с проведения всех анализов и исследований. Эти обследования установят можно ли проводить пересадку органа.

Готовясь к этой операции, следует придерживаться лечебной диеты и выполнять физические упражнения с умеренной нагрузкой. Это все следует выполнять только по предписанию врача. Также категорически запрещается курить и употреблять алкоголь. В предоперационный период  назначается прием лекарственных препаратов, которые нужно обязательно принимать.

При возникновении любых изменений  состояния здоровья нужно неотложно сообщать врачу, так как организм может по-разному отреагировать на назначенные лекарства.

Трансплантация печени – это сложная операция, которую проводят несколько врачей, а именно обязательно – хирург, гепатолог и координатор, а в связи с другими симптомами могут привлекаться также кардиолог и пульмонолог. Такие операции на печени могут длиться 4-12 часов.

Основные действия при операции на печень:

• Для начала с помощью специального прибора откачивается кровь из органа.
• Устанавливается специальная дренажная система в брюшную полость, а также дренаж для отвода желчи;
• Кровеносные сосуды, которые питают орган, перерезаются и орган удаляется.
• В это время кровь от ног качается специальным насосом.
• Печень от донора (целая или ее часть) приживляется в организм пациента. То есть пришиваются все вены и желчные пути.
• Желчный пузырь удаляется. Его не пересаживают вместе с печенью.

В больнице пациент будет находиться около 3 недель. В это время печень еще не функционирует, для поддержания организма взамен нее работает специальный аппарат.

В послеоперационный период очень важна супрессивная терапия для иммунитета, то есть предотвращение отторжения органа, как чужеродной ткани. Активно такая терапия проводится на протяжении 6 месяцев после операции на печени. А также нужно регулярно принимать препараты, которые улучшают кровоснабжение, и те, которые будут препятствовать образованию тромбов.

Прогнозы

Прогнозы на выживаемость после проведения операции по пересадке печени зависят от заболевания и состояния пациента до операции. Если состояние пациента перед трансплантацией тяжелое, то выживает после операции около 50%. А если пациент не лежал до операции в больнице и был вполне работоспособным, то выживаемость составляет до 85%.

В группу с высоким процентом смертности после операций на печени попадают пациенты с такими диагнозами:

• онкология печени (опухоль или опухоли на органе);
• гепатит В и молниеносный гепатит;
• тромбоз воротной вены с осложнениями;
• возраст старше 65 лет;
• пациенты с различными оперативными вмешательствами.

Смертность пациентов, которые относятся к группе повышенного риска, на протяжении года становит 40%, а после  5 лет — 75%.  В случае повторной пересадки органа шансы на выживаемость составляют около 50%.

Но также бывают случаи, когда люди с пересаженной печенью живут после операции 10-15 лет и более.

Как происходит отбор больных для пересадки печени при циррозе

Все больные люди, которые нуждаются в пересадке, в зависимости от своего состояния делятся на 3 группы: низкого, среднего и высокого риска. Больным высокого риска предоставляется орган для трансплантации в первую очередь. Ожидание подходящего органа может продолжаться долго, а состояние больного человека при этом ухудшается. Тогда группа риска изменяется.

Печень, которая используется при пересадке, должна быть здоровой и подходить по размерам (быть такой же или чуть меньше, чем печень больного человека), а также проверяется совместимость по группе крови (системе AB0) и по HLA. Не подходит для пересадки печень человека, зараженного вирусными гепатитами, ВИЧ.

Противопоказания к трансплантации печени

1. Тяжелые болезни сердца, легких
2. Активный инфекционный процесс
3. Злокачественные новообразования с метастазами
4. Тяжелые поражения головного мозга

В данных ситуациях пересадка не производится. Однако существуют и относительные противопоказания, когда возможность проведения операции определяет врач:

1. Пожилой или детский возраст – менее 2 и более 60 лет
2. Трансплантация нескольких органов нежелательна
3. Повторная пересадка печени
4. Ожирение
5. Тромбоз воротной вены

После того, как определена необходимости пересадки и найден подходящий орган, происходит подготовка к операции. Необходимо провести следующие мероприятия.

Во-первых, больному человеку нужна консультация и наблюдение психиатра. Кроме того, должна оказываться психологическая поддержка, как самому больному, так и его родственникам. Параллельным мероприятием является уточнение и дополнительное подтверждение диагноза. Проводятся следующие исследования:

• УЗИ
• Компьютерная томография
• Холангиография – исследование желчных протоков
• Ангиография – исследование сосудов печени

Также проводят анализ крови на маркеры вирусных гепатитов. Если у больного человека рак, необходимо исключить наличие метастазов.

Кроме того, в период предоперационной подготовки делают прививки от гепатита B, гриппа.

Операция трансплантации печени

Хирургическое вмешательство по пересадке печени является сложным, выполняется в среднем 7-8 часов. На первом этапе происходит удаление печени реципиента, для чего выделяют, пережимают и пересекают печеночные сосуды. Для поддержания кровотока без печени устанавливают вено-венозное шунтирование насосом.

Далее происходит наложение анастомозов между сосудами и желчными протоками реципиента и донорской печени. Брюшную полость зашивают через 1 час после окончания трансплантации, это необходимо для устранения риска кровотечений.

Кроме пересадки печени от умершего человека, прибегают и к пересадке части органа от живого. Чаще всего часть печени пересаживают детям, т.к. сложно найти орган маленького размера. Также существует вариант операции, когда печень больного человека сохраняют и пересаживают часть донорской печени (обычно это правая доля).

Послеоперационное лечение

Факторы, влияющие на успешность пересадки печени:

• Совместимость тканей донора и реципиента
• Иммунный ответ реципиента на пересаженный орган
• Послеоперационное лечении (иммуносупрессивное, т.е. подавляющее иммунитет)

Пересадка печени при циррозе на этапе после операции требует постоянного лечения и контроля. Назначают комплекс препаратов, направленных на подавление иммунного ответа и предотвращение отторжения органа. Дозировки и сочетания лекарственных средств подбираются врачами в каждом конкретном случае.

Используют следующие препараты: циклоспорин, такролимус, глюкокортикостероиды. Циклоспорин и такролимус имеют множество побочных эффектов, среди которых влияние на функцию почек, сердца, желудочно-кишечного тракта. При их приеме необходим тщательный контроль и определение их истинной концентрации в плазме крови.

Прогнозы после пересадки печени

Хотя после операции могут возникнуть осложнения (острое или хроническое отторжение органа, инфекции, недостаточность трансплантата, тромбоз печеночной артерии, тромбоз воротной вены и т.д.), все же прогноз довольно благоприятный.

Так, уровень выживаемости в течение пяти лет после операции составляет 75 %. При этом при циррозе печени не вирусного генеза этот показатель увеличивается до 80 и более %. А около 40 % всех больных проживают более 20 лет.

Отбор больных

Трансплантация печени показана больным с необратимым, прогрессирующим поражением печени, когда альтернативные методы лечения отсутствуют. Больной и его близкие должны осознавать сложность операции и быть готовы к возможным тяжёлым осложнениям раннего послеоперационного периода и к пожизненной иммунодепрессивной терапии.

Отбор больных на операцию особенно затруднён вследствие недостатка доноров. Он осуществляется Комитетом по отбору больных для трансплантации. По тяжести состояния потенциальные реципиенты разделяются на группы низкого, умеренного и высокого риска. К сожалению, по мере ожидания операции состояние больного может ухудшаться, что обусловливает его переход в группу более высокого риска. У больных, принадлежащих к группе низкого риска (амбулаторные), результаты лечения гораздо лучше, а стоимость его ниже, чем у больных группы высокого риска, которым в процессе ожидания требуется интенсивная терапия.

Основное показание к операции — цирроз, в том числе первичный билиарный цирроз (ПБЦ). Чаще стали оперировать больных с острой и подострой печёночной недостаточностью и атрезией жёлчных путей, в то время как у больных раком печени трансплантацию выполняют реже.

Цирроз печени

Вопрос о возможности выполнения трансплантации печени следует рассматривать у всех больных с терминальной стадией цирроза. Трудно установить оптимальные сроки для операции. У больных, находящихся в предсмертном состоянии, шансы на успех минимальны, а больным, которые могут вести относительно нормальный образ жизни в течение длительного времени, операция не нужна.

Показаниями к операции являются увеличение протромбинового времени (ПВ) более чем на 5 с, снижение уровня альбумина менее чем до 30 г/л и резистентный к терапии асцит. Показанием служит кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при отсутствии эффекта от консервативной терапии, включая склеротерапию. Стоимость трансплантации печени несущественно превышает стоимость длительного консервативного и хирургического лечения таких осложнений, как кровотечение, кома и асцит.

Операция у этих больных связана с высоким риском из-за нарушений в системе свёртывания крови и наличия портальной гипертензии, что приводит к большой кровопотере. При циррозе печени операция технически более сложна, особенно когда размеры печени малы и удалять её трудно. Выживаемость при всех видах цирроза практически одинакова.

Хронический аутоиммунный гепатит

Трансплантацию печени производят на стадии цирроза, а также при выраженных побочных эффектах кортикостероидной терапии, таких как остеопороз и рецидивирующие инфекции. После трансплантации заболевание печени не рецидивирует.

Трансплантация при хроническом вирусном гепатите

Трансплантация печени, выполненная по поводу острого фульминантного гепатита (А, В, D и Е), не сопровождается реинфицированием трансплантата в связи с очень низким уровнем виремии. Однако при хроническом гепатите трансплантат очень часто подвержен повторному инфицированию.

Гепатит В

Результаты трансплантации печени у больных с хроническим гепатитом В неудовлетворительные, вероятно, вследствие внепеченочной репликации вируса, особенно в моноцитах. Годичная выживаемость составляет 80%, однако 2-летняя — всего 50-60%. Трансплантацию следует производить лишь когда в сыворотке отсутствуют HBV-ДНК и HBeAg. У HBV-положительных больных течение посттрансплантационного периода обычно тяжёлое, с прогрессирующим течением заболевания; через 2-3 года развиваются цирроз печени или цирроз и рак. При ретрансплантации ремиссия ещё более короткая и быстро сменяется рецидивом и печёночной недостаточностью.

В посттрансплантационном периоде может развиться тяжёлый фиброзирующий холестатический гепатит с баллонной дистрофией печёночных клеток и матово-стекловидными гепатоцитами. Это может быть связано с высокой экспрессией вирусных антигенов в цитоплазме на фоне иммунодепрессии. HBV может иногда давать цитопатический эффект. Попытки предотвращения реинфицирования трансплантата путём терапии интерфероном (ИФН) большей частью оказались безуспешными. Длительное применение иммуноглобулина против HBV снижает вероятность рецидива инфекции у HBV-ДНК-положительных больных, если его вводить на беспечёночном этапе операции, затем ежедневно в течение недели, потом ежемесячно на протяжении 1 года и, возможно, дольше. Это очень дорогой способ профилактики. Введение ламивудина до и после трансплантации может предотвратить реинфицирование. Ганцикловир может снижать репликацию HBV. В трансплантированной печени может развиться гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).

Гепатит D

После трансплантации печени при гепатите D в последствии почти всегда отмечается инфицирование трансплантата. В пересаженной печени могут обнаруживаться HDV-PHK и HDAg, а в сыворотке — HDV-PHK. Гепатит развивается лишь при коинфекции или суперинфекции HBV.

HBV подавляется HDV, и инфицирование HDV может снижать частоту рецидивов гепатита В. В целом выживаемость после трансплантации печени у больных, инфицированных HDV, высокая. Годичная выживаемость составляет 76%, а двухлетняя — 71%.

Гепатит С

Терминальная стадия гепатита С всё чаще служит показанием к трансплантации печени; в настоящее время у трети больных операцию выполняют именно в связи с этим состоянием.

Практически у всех больных после трансплантации возникает повторное инфицирование донорского органа. Источник реинфекции — организм хозяина, так как генотип вирусов до и после трансплантации сходен. К факторам, влияющим на частоту рецидивов, относится генотип 1b. Заболевание может передаваться от анти-НСV-положительного донора. В настоящее время этот путь инфицирования наблюдается реже в связи с проведением скрининга доноров на HCV. Несмотря на массивные гемотрансфузии, вероятность переливания HCV-положительной крови и развития гепатита С не увеличилась.

Годичная, двух- и трёхлетняя выживаемость больных с хорошей функцией трансплантатов высокая и у больных циррозом печени составляет соответственно 94, 89 и 87%.

После трансплантации даже при отсутствии гистологических признаков гепатита отмечается 10-кратное повышение уровня HCV-PHK в сыворотке. Чаще активность процесса зависит от количества назначаемых кортикостероидных и других химиотерапевтических препаратов

Реинфекция чаще отмечается после множественных эпизодов отторжения.

Гепатит трансплантата имеет разную степень тяжести. Обычно характерны мягкое течение и высокая выживаемость. Однако более продолжительное наблюдение свидетельствует об увеличении числа больных, у которых развиваются хронический гепатит и цирроз. Персистирование HCV может вызвать тяжёлое поражение трансплантата, особенно при генотипе вируса lb.

Лечение ИФН даёт лишь временный эффект и может повысить частоту отторжения трансплантата. Комбинированное лечение ИФН и рибавирином представляется более эффективным; улучшается гистологическая картина ткани печени и снижается частота отторжения донорского органа.

Неонатальный гепатит

Это заболевание неизвестной этиологии сопровождается желтухой, развитием гигантоклеточного гепатита и в редких случаях печёночной недостаточностью, требующей выполнения трансплантации печени, которая приводит к излечению.

Отбор больных

Ранее на трансплантацию печени больных направляли только при развитии печеночной недостаточности. Однако при более раннем направлении результаты намного лучше, и оно желательно для всех больных, подходящих по критериям отбора. К сожалению, из-за непредсказуемости течения многих заболеваний печени определить оптимальный момент направления на трансплантацию бывает непросто.

Критерии отбора

В большинстве центров трансплантации опираются на три основных критерия.

1. Отсутствие других методов медикаментозного или хирургического лечения, которые обеспечили бы долгосрочное выживание.
2. Отсутствие осложнений хронического заболевания печени, которые значительно повышают операционный риск либо сопряжены с абсолютными или относительными противопоказаниями к трансплантации.
3. Понимание больным и его близкими физических и психологических последствий трансплантации печени, в том числе преимуществ, рисков и затрат.

Показания

Список показаний к трансплантации печени все время расширяется. По характеру поражения печени все показания в настоящее время можно разделить на четыре большие группы.

1. Хроническое, далеко зашедшее, необратимое поражение печени любой этиологии.
2. Злокачественные новообразования печени без метастазов.
3. Острый некроз печени.
4. Наследственные нарушения обмена веществ.

Трансплантация печени выполняется более чем при 60 разных заболеваниях. Большинство пациентов моложе 60 лет и только 10% — между 60 и 70 годами. В Северной Америке, где 10—20% трансплантаций связано с алкогольным циррозом, наиболее частое показание — гепатит С.

Трансплантация печени при циррозе рассматривается, если ожидаемая смертность без трансплантации превышает 50% в течение одного года.

Противопоказания к трансплантации — сепсис, внепечёночное злокачественное образование, активное злоупотребление алкоголем или другими веществами и выраженная сердечно-дыхательная недостаточность.

Во многих странах мира шкалу MELD используют для выявления и распределения приоритетов среди кандидатов на трансплантацию. Подбор доноров осуществляют согласно совместимости по системе AB0 и размерам органа, но не по HLA-системе.

Ортотопическая трансплантация печени при отдельных заболеваниях

Цирроз печени, вызванный вирусом гепатита С, — самое частое показание к трансплантации печени у взрослых: в некоторых клиниках на него приходится 40—60% операций. Общая 3-и 5-летняя выживаемость в этих случаях составляет 80—85%.

На прогноз влияют сопутствующие заболевания, в том числе почечная недостаточность, криоглобулинемия и печеночно-клеточный рак.

Не существует эффективной противовирусной терапии, способной предотвратить рецидив заболевания в трансплантате. Повторное заражение редко приводит к недостаточности трансплантата в первые 3—5 лет после трансплантации, но 7-летняя и более длительная выживаемость в этом случае ниже, чем у больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза, вызванного другими причинами. Цирроз после трансплантации со временем развивается у 10—30% больных. При рецидиве гепатита С в трансплантате сокращают иммуносупрессивную терапию, назначают противовирусные средства или то и другое вместе.

Цирроз печени, вызванный вирусом гепатита В, — еще одно частое показание к ортотопической трансплантации печени, однако и в этом случае возможен рецидив инфекции в трансплантате.

Алкогольный цирроз печени. В данном случае отбор больных для трансплантации должен быть особенно строг. Обычно требуется, чтобы больной не употреблял алкоголь более полугода перед трансплантацией, но одного этого недостаточно, чтобы после операции он Tie начал пить снова. У многих таких больных имеется полиорганная недостаточность и сильное истощение, что требует интенсивной предоперационной подготовки. Важно также выявить сопутствующие заболевания печени (гемохроматоз, недостаточность α₁-антитрипсина, гепатиты В, С, D, печеночноклеточный рак). Пятилетняя выживаемость после трансплантации по поводу алкогольного цирроза печени не ниже, чем после трансплантации при других заболеваниях.

Новообразования печени. Ортотопическая трансплантация печени показана больным, у которых невозможно хирургическое удаление опухоли в силу особенностей ее расположения или тяжести сопутствующего цирроза печени. Возможность трансплантации следует рассматривать при печеночноклеточном раке (в том числе фиброламеллярном), эпителиоидной гемангиоэндотелиоме, гепатобластоме и метастазах нейроэндокринных опухолей.

При печеночноклеточном раке трансплантация возможна, если отсутствуют метастазы по данным КТ или МРТ; если опухоль одиночная размером менее 5 см или представлена не более чем тремя узлами размером менее 3 см каждый; если нет прорастания опухолью или тромбоза воротной вены; если нет поражения лимфоузлов. При соблюдении этих условий пятилетняя выживаемость практически такая же, как при трансплантации по другим показаниям.

Заболевания печени, сопровождающиеся холестазом. У детей частыми показаниями к трансплантации печени являются атрезия желчных путей и синдром Алажиля. При первичном билиарном циррозе риск оценивается исходя из уровней билирубина и альбумина сыворотки, ПВ, наличия отеков и кровотечения. При уровне билирубина выше 171 мкмоль/л больного направляют на трансплантацию. При первичном склерозирующем холангите (у взрослых) применяются те же критерии, при этом возможен более точный прогноз. Направление на трансплантацию необходимо при уровне билирубина выше 171 мкмоль/л. В редких случаях возможен рецидив заболевания в пересаженной печени.

Острый некроз печени. При остром некрозе печени трансплантация может спасти жизнь больного. Чем раньше больной направлен в центр трансплантации, тем выше у него шансы на благоприятный исход. Смерть обычно связана с поздним направлением на трансплантацию или невозможностью в срок подобрать донорскую печень.

Противопоказания

Под абсолютными противопоказаниями понимаются те состояния, при которых трансплантация печени связана с недопустимо высоким риском смерти.

Ряд заболеваний и состояний, при которых трансплантация печени была противопоказана еще 5— 10 лет назад, уже не являются абсолютными противопоказаниями к ней. Так, упразднено ограничение по возрасту, поскольку пятилетняя выживаемость у лиц старше 50 лет такая же, как у более молодых больных. Обычной стала и трансплантация печени у грудных детей и даже новорожденных, хотя у детей более старшего возраста результаты лучше. Предоперационная постановка диагноза и применение венозных шунтов сделали возможной трансплантацию печени у больных с обширным тромбозом воротной, брыжеечной или селезеночной вен. Выявить таких больных помогает широкое применение современных методов лучевой диагностики при обследовании кандидатов на трансплантацию. С помощью этих методов можно заранее определить размер печени и оценить состояние ее сосудов, что позволяет соответствующим образом спланировать операцию.

Абсолютным противопоказанием ранее считались перенесенные больным операции на верхнем этаж? брюшной полости, в первую очередь спленэктомия и портокавальное шунтирование, которые могут препятствовать реконструкции воротной вены в ходе трансплантации. Однако совершенствование техники операции позволило успешно выполнять трансплантацию многим из таких больных, особенно тем, у кого имеются мезентерико-кавальные и дистальные спленоренальные анастомозы. Относительным противопоказанием к трансплантации печени остаются первичные злокачественные новообразования печени. Частота рецидивов печеночноклеточного рака (исключая фибро-ламеллярный) в первый год после трансплантации достигает 80%, поэтому в большинстве клиник не рекомендуется проводить трансплантацию печени при крупных опухолях или при печеночноклеточном раке поздних стадий.

Трансплантация при молниеносном гепатите (лекарственном или вирусном) дает хорошие результаты при ее проведении до развития тяжелых системных осложнений. Относительным противопоказанием к трансплантации печени у взрослых является печеночная кома. Направление на трансплантацию до развития комы и других осложнений — главное условие успеха операции у таких больных. В большинстве случаев направлять больного на трансплантацию следует сразу после постановки диагноза. При ухудшении состояния (нарастание коагулопатии и энцефалопатии) больного ставят в лист ожидания наивысшей срочности.

До появления серологических методов диагностики ВИЧ-инфекции у части реципиентов печени впоследствии обнаруживали ВИЧ. Смертность от СПИДа в этой группе за 6 лет после трансплантации составила 37%. В большинстве центров трансплантации в США сейчас принято следующее: на ВИЧ обследуют всех кандидатов на трансплантацию печени, но при положительном результате не исключают из листа ожидания.

Обследование

Цели. Если лечащий врач считает, что больной является кандидатом на трансплантацию печени, он направляет его в центр трансплантации, где проводится тщательное обследование, имеющее четыре цели.

1. Уточнить диагноз.
2. Засвидетельствовать тяжесть заболевания.
3. Выявить все осложнения и сопутствующие заболевания, которые могут отрицательно сказаться на выживании больного.
4. Оценить долгосрочный прогноз с трансплантацией печени и без нее.

Критерии подбора донора

1. Согласие родственников донора.
2. Констатацию смерти мозга донора.
3. Отсутствие у донора системных заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, бактериальных и грибковых инфекций, новообразований.
4. Нормальные или близкие к нормальным биохимические показатели функции печени.
5. Отсутствие неустранимых нарушений свертывания крови и ДВС-синдрома.
6. Совместимость по антигенам АВО и соответствие размеров донорской печени размерам печени реципиента. Со стороны донора недостаточности трансплантата способствуют жировая дистрофия печени (более 30% жира), холодовая ишемия более 12 ч, нарушение функции органа сразу после трансплантации.

Критерии отбора кандидатов для трансплантации. Шкала MELD утверждена в качестве инструмента оценки риска смерти у взрослых больных с терминальной стадией поражения печени и основана на легкохшределяемых показателях функции печени — уровнях билирубина и креатинина и MHO.

Обследование кандидата на трансплантацию включает ряд лабораторных и инструментальных исследований. При необходимости, после тщательного изучения документации о больном, представленной лечащим врачом, проводят дополнительные исследования. Всем больным проводят допплеровское исследование воротной системы печени с целью оценки кровотока в воротной вене и исключения ее тромбоза. Больным с выраженным истощением на период ожидания подходящего донора назначают интенсивное лечебное питание. Кроме того, с больным беседуют психиатр, социальный работник и работник финансовой службы центра трансплантации. Социальный работник проверяет, все ли готово для того, чтобы больной мог вернуться в центр, когда появится подходящий донор. Результаты обследования каждого больного обсуждаются комитетом центра, после чего больного относят к одной из четырех категорий.

1. Действительный кандидат.
2. Действительный кандидат, нуждающийся в дополнительном обследовании.
3. Кандидат, находящийся в резерве (заболевание печени зашло не так далеко, и трансплантация не требуется).
4. Неподходящий кандидат.

Одновременно оценивается срочность трансплантации печени. Если больной отнесен к действительным кандидатам, он помещается в действующий лист ожидания. Период ожидания в разных центрах трансплантации может быть очень разным. При появлении донора все подходящие кандидаты из листа ожидания вновь рассматриваются комитетом по трансплантации, и право на трансплантацию предоставляется больному, который более всего в ней нуждается. Выбранного кандидата экстренно госпитализируют в центр и начинают подготовку к операции. Удаление печени реципиента точно совмещают по времени с забором донорского органа, и обе хирургические бригады поддерживают тесный контакт. Если операции проходят в разных больницах, донорскую печень сохраняют и доставляют к реципиенту в условиях холодовой ишемии в срок от 6 до 20 ч после извлечения из организма донора.

Операция и ее осложнения

Осложнения, связанные с техникой операции. Большинство хирургов-трансплантологов используют поперечный лапаротомный доступ с вертикальным расширением по белой линии живота в сторону мечевидного отростка, который при этом иссекают. Взрослым больным дополнительно выполняют разрезы в паховой и подмышечной области для создания веновенозного обходного шунта через подмышечную и большую подкожную вену. Помимо раневой инфекции в этих местах часто образуются лимфатические кисты. В последнем случае периодически проводится аспирация их содержимого или устанавливается дренаж до полного рассасывания кист.

Желчные пути восстанавливают одним из двух способов. В отсутствие заболеваний общего желчного протока накладывают анастомоз «конец в конец» с Т-образным дренажом, выведенным через собственный желчный проток больного Пассивный Т-образный дренаж оставляют, пока уровень общего билирубина у больного не опустится ниже 68 мкмоль/л, после чего на дренаж накладывают зажим. Дренаж удаляют амбулаторно примерно 3 мес спустя. Даже при столь длительном пережатии дренажа после его удаления возможны желчный перитонит или желчные затеки.

В последние годы Т-образный дренаж при трансплантации печени не применяют. Разрабатываются варианты прямых анастомозов, позволяющие избежать осложнений со стороны желчных путей.

Если проходимость собственного общего желчного протока больного нарушена или же его диаметр слишком мал для установки Т-образного дренажа, выполняют холедохоеюностомию с выключенной по Ру петлей тощей кишки. При этом вся желчь поступает в кишечник. Желчные затеки, как правило, можно устранить путем чрескожного дренажа, однако желчный перитонит требует ревизии брюшной полости и восстановления целостности анастомоза.

Осложнения со стороны желчных путей. При всех способах восстановления проходимости желчных путей возможно подтекание желчи, инфицирование, образование стриктур, желчных камней и желчной замазки. Если у больного обнаруживаются лабораторные признаки нарушения функции печени, не связанные с отторжением трансплантата, либо наблюдаются приступы холангита в первые несколько месяцев или лет после трансплантации печени, проводят УЗИ, КТ или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, чтобы оценить проходимость общего желчного протока и функцию желчных путей. Если нарушения не удается устранить чрескожным или эндоскопическим путем, может потребоваться повторная операция, при которой вместо анастомоза между собственным желчным протоком и протоком трансплантата выполняют холедохоеюностомию.

Первичная недостаточность трансплантата. Если пересаженная печень не функционирует, избежать осложнений острого некроза печени (отека мозга и вклинения) можно только путем повторной трансплантации. При повреждении трансплантата больной может прожить еще некоторое время, но в итоге возможных исходов лишь два: повторная трансплантация либо смерть. В настоящее время повторную трансплантацию в первые 3 мес после операции проводят в 10—20% случаев. Основными причинами недостаточности трансплантата являются следующие.

1. Нарушение техники операции.
2. Нераспознанное заболевание донорской печени.
3. Длительная ишемия трансплантата.
4. Острое и сверхострое отторжение трансплантата. Осложнения, связанные с техникой выполнения операции, у взрослых приводят к первичной недостаточности трансплантата мене :: чем в 10% случаев, но у детей, особенно грудных, — в 30% случаев. У грудных детей риск таких нарушений тем выше, чем меньше ребенок, а осложнения вызваны главным образом тромбозами.

Тромбоз воротной вены возникает редко — обычно в тех случаях, когда венозное русло изменено за счет портокавального шунтирования, спленэктомии или другой операции.

Тромбоз печеночной артерии у 20—30% больных протекает бессимптомно, и выявить его удается только при регулярном проведении допплеровского исследования. Тромбоз печеночной артерии приводит к тяжелым осложнениям, в том числе недостаточности трансплантата, инфаркту печени, бактериемии, формированию абсцессов, разрыву лишенных кровоснабжения желчных протоков с развитием перитонита или подтеканию желчи с образованием скопления желчи в паренхиме пересаженной печени. Позднее могут образоваться множественные стриктуры внутри-печеночных протоков, напоминающие склерозирующий холангит. Предпринимались попытки восстановить кровоток в печеночной артерии, но, как правило, единственным средством остается повторная трансплантация.

Самая частая причина недостаточности трансплантата — ишемия донорской печени во время смерти донора, при заборе органа или в период его хранения в охлажденном состоянии. Введение в воротную вену или печеночную артерию консервационного раствора позволяет хранить донорскую печень при охлаждении не менее 24 ч. Важными прогностическими факторами успеха трансплантации служат также восстановление нормального свертывания и отсутствие лактацидоза. Чтобы отличить тех больных, у которых пересаженная печень, вероятно, приживется, от тех, у кого трансплантация неудачна, оценивают выведение из крови аминокислот и других продуктов обмена веществ. Первичная недостаточность трансплантата и сверхострое его отторжение могут бить вызваны действием иммунной системы реципиента. По сравнению с другими органами (почками, сердцем) донорская печень более устойчива к антительному повреждению. Благодаря этому трансплантацию печени часто выполняют, невзирая на несовместимость по антигенам АВО. Однако при прогрессирующей тяжелой коагулопатии вскоре после восстановления кровообращения в донорской печени следует заподозрить сверхострое отторжение трансплантата.

Осложнения

Ранние осложнения

После трансплантации печени требуется меньшая иммуносупрессия, чем после трансплантации почек и сердца/лёгких. Начальную иммуносупрессию проводят такролимусом или циклоспорином, преднизолоном и азатиоприном или микофенолата мофетилом. Некоторых пациентов в конечном счёте можно поддерживать на одном препарате.

Острое отторжение сопровождает до 60% всех трансплантаций.

Хирургические осложнения включают тромбоз печёночной артерии. Также могут возникнуть стриктуры билиарного анастомоза, которые могут разрешиться при баллонной дилатации, также выполняют повторные операции с реконструкцией анастомоза.

Инфекции. В первые несколько недель после трансплантации могут развиваться бактериальные инфекции (пневмония, инфицирование послеоперационной раны). В первые 3 мес после трансплантации часто возникает цитомегаловирусная (первичная или реактивация) инфекция, которая может вызвать гепатит. Пациенты, которые не перенесли цитомегаловирусной инфекции ранее и получили печень от инфицированного донора, имеют высокий риск развития инфекции и обычно получают профилактическую противовирусную терапию (валацикловир). Реципиенты, которые ранее перенесли туберкулёз, получают профилактическую противотуберкулёзную терапию в течение полугода после трансплантации для предотвращения реактивации.

Поздние осложнения

К поздним осложнениям относят рецидив исходного заболевания в трансплантате и осложнения в связи с иммуносупрессивной терапией (поражение почек циклоспорином). Хроническое сосудистое отторжение встречается редко (5% случаев).

Осложнения, не связанные с техникой операции

Артериальная гипертония после трансплантации печени развивается почти всегда. Артериальная гипертония, скорее всего, обусловлена сразу несколькими причинами, в том числе приемом циклоспорина. Зачастую требуется назначение по крайней мере двух,гипотензивных препаратов, обычно это вазодилататор и (3-адреноблокатор. Кроме того, показаны диуретики — не только для снижения АД, но и для уменьшения асцита, который обычно развивается после трансплантации. Через полгода после операции артериальная гипертония становится менее выраженной, а через год у многих больных отпадает необходимость в приеме гипотензивных средств.

Инфекции. После трансплантации печени всегда в течение нескольких лет сохраняется риск тяжелых бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Однако инфекционные осложнения намного чаще встречаются у больных, которым потребовалось несколько повторных хирургических вмешательств.

С другой стороны, повышение температуры может быть одним из первых признаков отторжения трансплантата, а клиническая картина острого отторжения может напоминать грипп. Поэтому при обследовании обязательно нужно внимательно изучить результаты последнего биохимического анализа крови.

Больные, перенесшие трансплантацию печени, не более уязвимы перед обычными вирусными инфекциями, чем другие люди. Однако если при физикальном исследовании обнаруживается поражение кожи или слизистой рта, напоминающее высыпания при герпесе или опоясывающем лишае, проводят посев мазка или соскоба с места поражения, а больному назначают ацикловир как минимум на 2 недели. Если причину повышения температуры установить не удается, а назначенное лечение не помогает, проводят повторный посев, определяют титр антител к цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна—Барр и сравнивают с результатами анализов, которые были получены перед трансплантацией. При обнаружении тяжелой вирусной инфекции больного вновь направляют в центр трансплантации для лечения, в которое входят осторожное снижение степени иммуносупрессии и противовирусная терапия.

После трансплантации печени возможны оппортунистические инфекции, требующие быстрой постановки диагноза и лечения. Пневмоцистная пневмония в раннем послеоперационном периоде встречается редко и чаще всего развивается через 3—6 мес после трансплантации. Основной симптом, как правило, — одышка. Данные физикального исследования и рентгенографии грудной клетки вначале обычно нормальные, но при измерении ГАК обнаруживается среднетяжелая гипоксемия. При подозрении на пневмоцистную пневмонию начинают в/в введение ТМП/СМК и немедленно проводят бронхоскопию с бронхоальвеолярным лаважем для подтверждения диагноза. После начала лечения функция легких обычно резко ухудшается, и может потребоваться интубация трахеи и ИВЛ. При своевременной постановке диагноза и лечении заболевание обычно длится относительно недолго, но если диагноз не поставлен вовремя, это может стоить больному жизни.

Возможны и другие оппортунистические инфекции, в том числе криптококковый менингит, кокцидиоидоз, листериозный менингит и туберкулез.

Поскольку при тяжелой инфекции для лечения необходимо снижение доз иммуносупрессивных препаратов, больного вновь госпитализируют в центр трансплантации. Слишком быстрое или интенсивное сокращение иммуносупрессивной терапии может быть чревато острым отторжением трансплантата. Как только станет возможно, восстанавливают режим иммуносупрессивной терапии в полном объеме. С другой стороны, если это сделать до полного выздоровления, возможен рецидив инфекции. Острое отторжение трансплантата может, в свою очередь, закончиться потерей донорской печени.

Хроническое отторжение, в отличие от острого, часто не поддается никакому лечению. Это более медленный процесс, характеризующийся постепенным, но неуклонным ухудшением биохимических показателей функции печени. Хроническое отторжение может начаться в любое время после операции, и большинству таких больных рано или поздно требуется повторная трансплантация. В повторной трансплантации нуждаются примерно 20% реципиентов печени.

Иммуносупрессивная терапия. В большинстве центров трансплантации используются сходные схемы иммуносупрессивной терапии. Основные иммуносупрессивные препараты, применяемые сегодня, — циклоспорин и глюкокортикоиды.

Последующее ведение больного после трансплантации печени. После выписки больных просят в течение 2—6 нед не уезжать далеко от центра трансплантации, так как им требуется пристальное наблюдение за функцией пересаженной печени и иммуносупрессивная терапия. При необходимости таким больным назначают лечебное питание, антибактериальную и противовирусную терапию. Вначале больной является на прием 2 раза в неделю, затем в течение месяца — раз в неделю, затем реже. Лабораторные исследования повторяют сначала раз в неделю, а в дальнейшем — раз в месяц. Лечащий врач, которого посещает больной, наблюдает за его состоянием, оценивает и поощряет аккуратность приема лекарственных средств, проводит осмотр и необходимые лабораторные исследования, в том числе общий и биохимический анализ крови, в указанные сроки определяет минимальную сывороточную концентрацию циклоспорина и такролимуса. При подозрении на отторжение трансплантата больного направляют в центр трансплантации.

Исходы

Прогноз после трансплантации, выполненной по поводу острой печёночной недостаточности, хуже, чем при трансплантации, выполненной по поводу хронического заболевания печени, потому что у многих пациентов к моменту операции уже присутствует полиорганная недостаточность. Выживаемость в течение 1 года составляет только 65%, но лишь слегка снижается до 59% при её оценке за 5 лет. Однолетняя выживаемость среди пациентов с циррозом составляет 80-90%, 5-летняя — 70-75%.

Трансплантация части печени

Трупная донорская печень может быть разделена на 2 части, из которых большую, правую, долю пересаживают взрослым, а меньшую, левую, — детям. Эта практика привела к увеличению числа донорских органов.

Трансплантация от живого донора

Трансплантацию от живого донора часто проводят с использованием левого латерального сегмента правой доли печени. Смертность среди доноров значительная и достигает 0,5—1,0%. Предоперационная оценка включает определение размеров и состояния печени донора и его психологический статус.

Жизнь после трансплантации печени

Даже успешная трансплантация печени никогда не вернет больному «нормальной» жизни: он всегда будет вынужден принимать иммуносупрессивные препараты. Но в то же время операция дает ему возможность прожить намного дольше и вести гораздо более активный образ жизни, чем при терминальной стадии заболевания печени. Вернуться к нормальной повседневной жизни им помогают специальные программы физических упражнений и психологической поддержки.